척추신경추나의학회

탈퇴 신청서

척추신경추나의학회 교육위원장 귀하

1. 신청자 정보

성명	면허번호	휴대전화	이메일

2. 신청 요지

<추나의학아카데미운영규정> 관련 규정을 잘 읽어 보았습니다.

척추신경추나의학회를 탈퇴□하고, 입회비 환불□을 요청합니다.

[탈퇴 사유]

1. 갑작스러운 사정변경 (이동□, 변경□, 질병□, 사고□, 기타□)

2. 변심 (원거리 참석부담□, 강의 내용 불만□, 강의 외적인 불만□)

3. 기타 (적성이 맞이 않음□, 회의감 증가□, 학습 진도 부담□)

4. 개인적인 사유 (밝히고 싶지 않음) □

(해당 내용에 ‘체크✔표시’)

년   월   일

신청자 성명 :                          ☜본인 서명 기재

❍본인 서명을 하시고 pdf파일로 변환하여 메일에 첨부 회신

❍사무국 메일 : drchuna@naver.com (척추신경추나의학회)

별지 제2호 서식 A4size(210㎜×297㎜)

추나의학 아카데미

정규과정 수료증

한의사 ㅁㅁㅁ

면허번호 제*****호

귀하는 추나의학아카데미 제**기 정규과정을 성실히 이수하고 소정의 시험을 통과하였으므로 이 수료증을 드립니다.

이수 시간 : 정규과정(120시간)

개강 일자 : 20**년 **월 **일

발급 일자 : 20**년 **월 **일

척추신경추나의학회 회장 OOO

Certificate of Basic Studies

The Korean Society of Chuna-manual Medicine for Spine and Nerves (KSCMM) certifies that

〇〇〇, MD (DKM)

has completed the Basic Studies course titled

Title : The 〇st. Chuna Manipulative Medicine Academy

Hours : 〇〇〇 hours

Program Completion Date : yyyy.mm.dd.

Location : Seoul, Republic of Korea

Issue Date : yyyy.mm.dd.

President ○○○

This course is approved by the Board of Directors of the Korean Society of Chuna-manual Medicine for Spine and Nerves (KSCMM)

제3호 서식 A4size(210㎜×297㎜)

추나의학 아카데미

심화과정 이수증

한의사 ㅁㅁㅁ

면허번호 제*****호

귀하는 추나의학아카데미 ****년도 심화과정 단원x(M*)과정을 성실히 이수하고 마치셨기에 이를 확인합니다.

이수 시간 : 심화과정 단원x (**시간)

개강 일자 : 20**년 **월 **일

발급 일자 : 20**년 **월 **일

척추신경추나의학회 회장 OOO

Certificate of Advanced Study

The Korean Society of Chuna-manual Medicine for Spine and Nerves (KSCMM) certifies that

〇〇〇, MD (DKM)

has participated in the Advanced Study live educational activity titled

Hours : 〇〇〇 hours

Program Completion Date : yyyy.mm.dd.

Issue Date : yyyy.mm.dd.

President ○○○

This course is approved by the Academic Committee of the Korean Society of Chuna-manual Medicine for Spine and Nerves (KSCMM)

제4호 서식 A4size(210㎜×297㎜)

추나의학 아카데미

정규/심화과정 수료증

한의사 〇〇〇

면허번호 제*****호

귀하는 추나의학 아카데미 정규과정과 심화과정을 모두 마치고 수료 요건을 구비하였기에 이 수료증을 드립니다.

이수시간 : 정규과정/심화과정 (300시간)

발급일 : 20**년 **월 **일

척추신경추나의학회 회장 OOO

Certificate of Basic and Advanced Studies

The Korean Society of Chuna-manual Medicine for Spine and Nerves (KSCMM) certifies that

〇〇〇, MD (DKM)

has completed the Basic and Advanced Studies course programs

Hours : 300 hours

Issue Date : yyyy.mm.dd.

President ○○○

These courses are approved by the Board of Directors and Academic Committee of the Korean Society of Chuna-manual Medicine for Spine and Nerves (KSCMM)

제5호 서식 A4size(210㎜×297㎜)

척추신경추나의학회

프로그램기술항목

1. 강의제목 :

2. 수강코드 :

3. 선수과목 :

4. 프로그램 개요 :

5. 교육목표 :

6. 기대 이익 :

7. 필수교과서 :

8. 학점/이수시간 :

9. 등록비 : 사전등록           ; 정상등록           ; 재수강등록

10. 담당 임원 :

제6호 A4size(210㎜×297㎜백상지 120g/㎡)

척추신경추나의학회

강연요청서

교수님(박사님, 선생님)께

본 학회의 아래 프로그램 강연자로서 선생님을 초청하오니 수락하여 주실 것을 부탁드립니다. 부득이한 사전 일정이나 약속으로 이번 요청을 수락하시기 어려우시면 연락을 주시기 바랍니다. 감사합니다.

□ 프로그램 개요 □

❏ 강연주제 :

❍ 세부적인 요청사항(체크✔) :

□가. 추나의학ㆍ수기의학의 최신 연구 및 발전 동향.

□나. 특정 질환에 대한 근거중심 진료의 실천과 촉진.

□다. 추나의학ㆍ수기의학의 근거기반 임상 응용 기술.

□라. 추나요법ㆍ수기요법의 진료안전 및 윤리지침.

□마. 한의학적 기본원리, 핵심 가치 및 경쟁력.

□바. 임상 진료 기술 및 진료 능력 개선 방법론 등.

❏ 일시 : 년 월 일(  )요일 오전/오후  시  분~  시  분(  시간  분)

❏ 장소 :

❏ 참가대상 : 한의사    명(본 학회 회원 대 비회원의 비율)

❍ 사례비 : 강사료   만원, 여비   만원, 합계    만원.
❍ 소득세 원천징수를 위한 주민등록번호를 알려 주십시오.

❍ 사무국 담당자 : 성명 : ○○○ ; 연락처 : 010-1234-1256

❍사무국 메일 : drchuna@naver.com (척추신경추나의학회)

척추신경추나의학회 회장 ○○○

학술위원장(교육위원장, 지회장) ○○○

제7호 서식 A4size(210㎜×297㎜)

추나의학아카데미 설문조사(Exit Survey)
협조 요청	잠시만 시간을 내셔서 설문에 응답해 주시기 바랍니다. 여러분의 “객관적인 응답과 의견”은 우리학회 학술 프로그램 개선에 매우 중요한 자료로 활용하게 됩니다. 감사합니다.
현재 직무	①한의원 : □원장 □부원장// ②대학부속한방병원 : 전공의 □전문의 □교수// ③일반 한방병원 : □봉직의 □전공의 □전문의 // ④공공기관 : □공보의 □군의관 □연구원 // ⑤기타 : □개원준비(1개월 내 개원) □휴직 중
평가 방법	※무기명 설문입니다. 강의별로 평가점수란에 점수를 기입하여 주십시오. 1. 평가 점수는 1점부터 5점까지이며 숫자가 높을수록 좋은 평가입니다. 2. 같은 점수를 내리 (straight)로 기입하시면 ‘0점’으로 평가합니다. 3. 특정 강의(강사)에 대한 평가 사항은 메모란에 직접 기재하여 주십시오. 4. 근거중심진료(EBM) 촉진과 확산을 위하여 5번 질문을 드리오니 객관적인 평가를 부탁드립니다.
「강의내용」	항목	질문	평가 점수
	1	강의 내용이 잘 구성되고 충실하였는지요?
	2	강의 내용을 잘 이해하셨는지요?
	3	강의내용이 추나진료에 도움이 되었는지요?
	4	이번 강의가 추나 전반 지식을 증가시켰는지요?
	5	이번 강의를 통해서 귀하의 근거중심진료(EBM)가 촉진될 것으로 생각하시는지요?
「강의내용」	항목	질문	평가 점수
	1	강의 내용이 잘 구성되고 충실하였는지요?
	2	강의 내용을 잘 이해하셨는지요?
	3	강의내용이 추나진료에 도움이 되었는지요?
	4	이번 강의가 추나 전반 지식을 증가시켰는지요?
	5	이번 강의를 통해서 귀하의 근거중심진료(EBM)가 촉진될 것으로 생각하시는지요?
「강의내용」	항목	질문	평가 점수
	1	강의 내용이 잘 구성되고 충실하였는지요?
	2	강의 내용을 잘 이해하셨는지요?
	3	강의내용이 추나진료에 도움이 되었는지요?
	4	이번 강의가 추나 전반 지식을 증가시켰는지요?
	5	이번 강의를 통해서 귀하의 근거중심진료(EBM)가 촉진될 것으로 생각하시는지요?
「강의내용」	항목	질문	평가 점수
	1	강의 내용이 잘 구성되고 충실하였는지요?
	2	강의 내용을 잘 이해하셨는지요?
	3	강의내용이 추나진료에 도움이 되었는지요?
	4	이번 강의가 추나 전반 지식을 증가시켰는지요?
	5	이번 강의를 통해서 귀하의 근거중심진료(EBM)가 촉진될 것으로 생각하시는지요?
제8호 서식 A4size(210㎜×297㎜)

외부강연 콘텐츠 사용허가 신청서

1. 신청자 정보

‣성명 :            ‣면허번호 :           ‣소속기관 :

‣휴대전화 :                ‣이메일 주소 :

2. 신청 요지

<추나의학아카데미운영규정> 제32조 관련 : 외부 강연에서 본 학회 강연콘텐츠의 사용을 아래와 같이 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

❏ 아래 ❏

1. 실시기관 : (                )학회 (회장       )

2. 강의제목 : 임상에서 바로쓰기 쉬운 안전하고 간단한 추나기법

3. 강 사 명 : 기성훈 특임이사(*CIQ 인증자 본인 성명)

4. 실시일자 : 20(   )년(   )월(   )일 등 총(   )회(    )시간

5. 수강인원 : (    )명 ※강의 자료 배포 수량

6. 실시장소 :

7. 콘텐츠 사용 범위 : <추나의학아카데미 임상교육지침서> PPT 슬라이드 번호(또는 page) 기재. ※해당 강의자료 첨부

8. 승인근거 : <추나의학아카데미운영규정>제32조(CIQ인증자의 의무).

년  월  일

위 신청자  성명               (서명)

척추신경추나의학회 회장 귀하

<추나의학아카데미운영규정> 제32조(CIQ 인증자의 의무)

①CIQ 인증자(교육위원, 후견교육위원 포함)는 타 학회 또는 타 학술단체 및 2인 이상의 그룹을 대상으로 표준 교과과정을 유출해서는 안되며, 이를 기초로 작성한 콘텐츠로 교습 행위를 하여서는 아니된다.

②본 학회 지적자산을 기초로 외부 강연을 실시하고자 하는 CIQ인증자는 강의 자료를 첨부 제출하여, 회장의 서면 허가를 득한 후에 진행해야 한다.

제9호 서식 A4size(210㎜×297㎜)